Выздоровление от зависимости. Основные представления

Зависимость от алкоголя или наркотиков можно остановить, причем на любом этапе. В схеме развития болезни, внизу, есть последний этап: «навязчивый характер употребления, сосредоточенность всей жизни, на добывании наркотика, одержимость им, безумие и смерть» — до тех пор, пока нет смерти, зависимость можно остановить. Как бы глубоко ни упал алкоголик и наркоман, до тех пор, пока он жив, — есть возможность выздоравливать. Даже если есть серьезные психические нарушения, у него есть возможность восстанавливаться. Может быть, здоровье вернется не все, но восстановится настолько, что вы себе представить не можете.

Тем, кто старается помочь алкоголику или наркоману — родственникам или специалистам, — очень важно верить в эту возможность. Это очень трудно, потому что налицо множество безуспешных попыток выздоровления, а разрушения физические, психологические, социальные, духовные — ужасны. Иногда кажется, что смерть просто тут, рядом, и лучше оставить все как есть, «пусть отмучается». Еще есть жалость к себе, страдающему от контакта с таким тяжелым больным, и собственный страх смерти, и даже просто задетые амбиции. Как сказал мне — коллеге — один заведующий отделением наркологии: «мы из него человека сделали, а он смотрите, какой опять...». Мы все заслужили не жить такой ужасной жизнью родственника или врача, бессмысленно и бесполезно вновь и вновь тратящих силы, деньги, жизнь, наконец, на его бесперспективные попытки вновь начать выздоравливать от зависимости. Вот мы и лишаем тогда наркомана или алкоголика возможности жить — просто переставая ему помогать. Тогда он, вероятно, умрет, и нас еще будут утешать и благодарить за то, «сколько вы для него сделали».

Правда же состоит в том, что если мы устали и отчаялись, — что, конечно, с каждым может случиться, — надо отойти в сторону и перестать мешать своим неверием другим помогать ему, потому что выздоровление возможно всегда. Мне каждый раз стыдно на группах Анонимных Алкоголиков слушать истории годами выздоравливающих уже ребят о том, как на них «поставили крест», т.е. похоронили, врачи, психологи и родственники. А они, представьте живут, радуются, выздоравливают. У них много друзей, работа, нередко и новая семья, и они делятся опытом выздоровления с новичками. Этих людей много, они вовсе не те 3-5 процентов чудом излечившихся людей, которые есть в каждой неизлечимой болезни. Я этих людей знаю лично, и потому живу с твердой уверенностью, что я призвана помогать каждому наркоману или алкоголику, который хочет выздоравливать. А те, кто не хочет, живут в своем отчаянии по двум причинам: во-первых, им еще не встретился человек, который говорил бы им о возможности выздоравливать так, чтобы ему можно было верить, и, во-вторых, потому что отрицание болезни, как ее симптом, включает и отказ от выздоровления.

Первичный прием.

Когда мне звонят люди, впервые узнавшие телефон нашего реабилитационного центра, и это, как правило, родственники, а не сами зависимые, я спрашиваю: почему вы позвонили мне именно сейчас? Если это «плановый» звонок, т.е. семья ищет пути выздоровления, встречу можно отложить на несколько дней, если у нас трудно со временем. Но если мне говорят: «мой сын только что вышел из больницы, и ему надо что-то сделать, чтобы не вернуться к употреблению», или «мой муж решился выздоравливать и просит о помощи» — тут помощь нужна немедленно независимо от того, что у нас с расписанием консультаций. Если встречу отложить, отрицание — помните, это симптом болезни, оно обязательно придет! — заставит его отложить выздоровление, «забыть», «найти срочные дела», т.е. сделать все, чтобы максимально быстро вернуться к употреблению вещества. Готовность пациента к разговору — это срочная, «скоропомощная» ситуация, и надо действовать быстро, иногда это дело пары часов.

На первой встрече мне нужно сделать главное — установить контакт с пациентом. Это трудная задача после всего того, что ему пришлось пережить, да еще в его сегодняшнем плохом состоянии. Но это совершенно необходимо для того, чтобы мы могли говорить так, чтобы можно было поверить в то, что я могу ему сообщить.

С чем он встречался раньше? Скорее всего, его уговаривали лечиться вполне коммерческим способом (потому что многие — но не все — лечебные и реабилитационные центры вполне коммерческие, и им нужно «продать услугу»). Поэтому он не верит ни в свое возможное выздоровление («все равно ничего не выйдет»), ни в мою добросовестность («знаю я, что им всем от меня надо»), А я спрашиваю его о жизни, о сегодняшних трудностях и избегаю известной манеры торговых агентов «все знать» и «со всем соглашаться». Я могу и не поверить, и не согласиться, и пошутить — и при этом не сказать в конце торжественно: «я знаю, что только в нашем центре тебе помогут». Вместо этого я стараюсь с ним лично познакомиться, а не познакомить его с «услугой».

Еще он, наверняка сталкивался со взглядом на себя как на «клинический случай», с холодноватым взглядом специалиста, который все-все знает про него, и скучно уже повторять, что надо делать.... «С тобой все ясно». Я, может быть, утрирую, но как часто мы сами с этим сталкивались! Поэтому мне важно выяснить, что именно с ним происходит, и если это и укладывается в какие-то схемы и симптомы, то это моя личная «кухня», которая к нему не имеет отношения, и скорее служит мне средством понимания его лично, а не целью — поместить его в готовую схему, в которой известен рекомендованный способ лечения. Все это хрестоматийные вроде бы положения, но так часты эти ошибки, что приходится об этом здесь говорить.

Метод, который используется консультантом, — это диалог. Ото способ общения с пациентом, когда оба: и консультант, и пациент - оказываются одинаково важными личностями, которые могут встретиться, а не направленно воздействовать друг на друга. Воздействие, конечно, происходит, но не «коррекцией» или «мотивацией» объекта — пациента, а самим фактом контакта двух личностей. Глубина человека непостижима, и потому его нельзя «формировать», на него нельзя «повлиять, чтобы он...». Кроме того, фокус внимания, доминанта в этом диалоге находится на пациенте, при этом консультант стремится свое «Я» отодвинуть на второй план, чтобы увидеть другого. В нем консультант старается разглядеть человека в определенных обстоятельствах жизни, но кроме того, есть еще духовная часть, которая имеет свой голос, и именно она и поможет нам установить контакт. Человеку же очень плохо, раз он сюда пришел, как он в этом «плохо» живет, как его душе? Сочувствие ему в этом, поддержка его, пусть едва слышного, стремления выздоравливать — и одновременно внутренняя строгость, не позволяющая «залипать» в его тягу, болезненные чувства и отчаяние. Контакт в диалоге образуется именно с духовным «Я» пациента. Искусство консультирования — это диалог.

Итак, целью нашего разговора является установление контакта, и часто мой пациент уходит (к неудовольствию родственников) не с твердым желанием «здесь остаться», а с информацией к размышлению в виде очень краткого рассказа о собраниях АА и НА, центрах, общинах, смысле их работы и, главное, о том, что все они занимаются выздоровлением, а в твоей истории это могло бы значить... И я рискую дать ему подумать о сказанном. Конечно, есть телефоны, адреса всего того, что может помочь именно ему (не только нашего центра), есть расписания собраний АА и НА с приглашением пойти и составить собственное мнение: «большой мальчик, сходите и посмотрите сами, а то все со слов других судите...». Еще он, надеюсь, уйдет от меня с представлением обо мне, как о нормальном человеке, уважительно к нему относящемся, и приглашением обращаться с любым вопросом и позвонить через какое-то время, чтобы рассказать, как дела.

Это наша встреча. Встреча двух людей, из которых один в бедственном положении (что бы он ни говорил, обычно это так), и другой — искренне желающий ему помочь и профессионально наученный это делать человек. Это встреча двух людей, и это главное. Но есть еще более главное, то, что обычно не возникает в нашей первой беседе как тема (это довольно интимные материи, не для первой встречи), но что лежит в основе всего того, что происходит в центре. Я православный человек и верю в то, что я призвана к этой работе — так же, как другие призваны к другой. Меня Господь позвал на встречу, на которую привел этого человека. И его Он тоже позвал поговорить — здесь, у нас в центре. Наша встреча устроена Третьим, и потому в ней точно есть высокий смысл, «психотерапия может состояться только если Сам Бог соблаговолит участвовать в ней,— а мне надо этому смыслу соответствовать. Я не рупор Божий, но мне надо не мешать Ему делать большое дело спасения этого человека от алкоголизма и наркомании, и, более того, мне нужно помогать — Он же позвал меня на помощь! Значит, мне надо это делать в том же ключе, интонации, направлении, что Он делает, я же Ему помогаю! (А не Он — мне). Я все время это, конечно, не помню, но я в это верю, и так работаю, и потому это задает тон всей беседе. Пациент об этом не знает, сказать ему об этом при первой встрече будет глупо. Но потом, если мы будем работать, он это поймет, конечно.

Честная позиция уважения к человеку и готовность ему помочь как минимум сеет семена доверия, которые могут «взойти» и спустя долгое время (и не обязательно в нашем центре) — вот и слава Богу. Но бывает, и часто, что человек тут же откликается на призыв выздоравливать, и мы вместе сразу очень конкретно решаем, как ему надо начать. Но прежде, чем перейти к следующему этапу, несколько дополнительных сведений.

Коллеги и помощники.

Конечно, наш центр не единственный хороший реабилитационный центр в нашей сфере. Все центры разные, и какому-то пациенту с его индивидуальными особенностями, может быть, больше подойдет другой центр. Кроме того, для того, чтобы остановиться в употреблении, нередко нужны врачи — об этом следующий пункт. Врачи нужны и для консультаций и лечения сопутствующих заболеваний — терапевты, гепатологи, специалисты по ВИЧ-инфекции и вообще хорошие врачи. Очень нужны хорошие психиатры, потому что при наркомании и алкоголизме могут возникать вторичные психические патологии (психозы, острые фобии, травмы головы с различными последствиями, эпилепсии и пр.), которые вовсе не всегда проходят сами и бесследно с прекращением употребления вещества. И, главное, бывает (не так часто, как думают некоторые доктора), что первична все-таки психическая патология, например, шизофрения, и наркотики возникли как потребность в лекарстве от плохого состояния. Лекарство действительно нужно, только другое, подходящее. Всем этим занимается, понятно, психиатр, причем разные врачи и разные клиники специализируются по разным проблемам. Бывает, нужно обратиться к юристу (особенно наркоманам), нужны специальные службы помощи, например, служба помощи изнасилованным женщинам, или детские психологи, или «чеченские-афганские» психологи, или священники... Если ко мне приходит верующий (и не только православный!) пациент с серьезными проблемами веры, мне надо помогать ему вместе со священником, да таким, который не отшатнется от него, как от беса, при слове: «батюшка, я наркоман!».

Это целый банк данных о проверенных организациях и чаще всего просто лично знакомых людях, которым можно доверить сопутствующую проблему пациента, не опасаясь непрофессионального и травматического вмешательства. Но в функцию консультанта все же входит своего рода «первичная диагностика»: чтобы направить пациента, например, к психиатру, нужны серьезные основания. Надо еще это сделать в приемлемой для пациента форме, потому что если я отправлю его «в диспансер по месту жительства на консультацию», он не только туда не пойдет, но и у меня больше не появится, и будет прав.

Этой все время пополняющейся и проверяемой структурой помощи пациентам надо владеть и пользоваться, как говорят, реферировать пациента. Как и везде в нашей стране, здесь многое построено на личных связях и знакомствах. Пока еще трудно верить внешней информации. На первичном приеме эта система нечасто работает, потому что главная проблема, с которой пришел пациент — зависимость от алкоголя или наркотиков, и именно с нею и надо заниматься. Но иногда я обращаюсь к системе помощи сразу для решения срочных проблем, и нужно сказать пациенту, что у нас есть возможность вернуться к этой теме, если Сохранится необходимость.

Двойной диагноз.Вернемся на несколько слов к ситуации, когда основной, первичной проблемой пациента оказалась не зависимость от веществ, а т.н. «эндогенное заболевание», т.е. некая болезнь психики, на фоне которой развилась зависимость от наркотиков. Вопреки мнению некоторых врачей, установлено, что это бывает в сравнительно небольшом количестве случаев, обычно же алкоголизм или наркомания — первичные заболевания, никак с другими психическими расстройствами не связанные. Но тут иная картина: «двойной диагноз» — это параллельно протекающие наркомания (или алкоголизм) и основное психическое расстройство. Лечить надо оба заболевания одновременно или последовательно, в зависимости от их течения. Поэтому совершенно необходим альянс обоих специалистов: психиатра, который будет заниматься основным заболеванием, и психолога-консультанта со всем арсеналом его средств помощи, который будет заниматься наркоманией или алкоголизмом.

Здесь трудная ситуация: мы знаем, что психоактивные препараты, которые выпишет нашему пациенту психиатр, для наркомана и алкоголика обычно становится просто заменой наркотика. У пациента формируется то, что в российской психиатрии называется «токсикоманией», а на самом деле является просто формой наркомании, как во всем мире ее называют, только вещество здесь — «выписанные наркотики» — или не выписанные, «но мне доктор велел пить, вот я и пью...» — обычно в дозах, многократно превышающих выписанные и в невероятных для сознания врача сочетаниях «коктейлях». Поэтому в выздоровлении стоит жесткий запрет на прием любых веществ, изменяющих состояние сознания; неважно, кто их выписал.

Но в исключительном случае двойного диагноза, когда пациента ведут два специалиста, они согласовывают свои действия таким образом, чтобы не мешать друг другу. Например, во время острого периода основного заболевания пациент получает сильнодействующие препараты — которые спасают его жизнь! — в больнице необходимым курсом; а когда удается «погасить» острый процесс, дозировки снижают. Тогда в процесс подключается консультант, который начинает индивидуально вести пациента до тех пор, пока тому не сократят препараты до минимального поддерживающего уровня, и тогда можно переходить к групповой терапии наркомании практически в обычных форматах, профилактируя по возможности обострение основного заболевания. Если же лечить только основное заболевание, несмотря на то, что пациент получает адекватное лечение, психологические и биологические изменения, связанные с опытом приема наркотиков или алкоголя так сильны, что вскоре вновь начинается употребление этих веществ, и пациент выпадает из контакта с врачом. Есть и иные варианты сотрудничества, это очень творческий процесс. У нас есть успешные примеры такого взаимодействия, сегодня наши пациенты хорошо выздоравливают после таких совместных усилий. От консультанта- психолога в этой ситуации обычно требуются некие специальные знания и навыки, но это входит в сферу нашей компетенции. Очень важно в этом альянсе четко распределить роли и каждому специалисту заниматься только сферой своей компетенции, уважая позицию коллеги. К сожалению, сегодня есть довольно много взаимного непонимания и страхов между психиатрами и консультантами, но у нас есть вполне успешный опыт, и он соответствует тому, как эта проблема решается во всем мире.

Бывает и так, что первичные консультации начинаются с консультаций родственников, потому что сам зависимый не хочет никуда идти, а делать что-то надо! И правильно, сделать можно очень многое. Во-первых, родственникам надо самим сориентироваться в том, как можно помогать своему близкому, Во-вторых, тогда им будет, что рассказать дома при случае — хотя это не является самоцелью, потому что родственники отнюдь не всегда (чтобы не сказать: никогда) не могут быть в описанной позиции консультанта: слишком много боли и обид, гнева и страха стоит между ним и его близким. И все же весть может быть донесена и так! Наконец, можно научиться «не кормить» болезнь своей созависимостью и тем ускорить процесс прихода близкого к выздоровлению. И вот уже не наконец, а прежде всего — хотя сами родственники часто ставят это на последнее место, и напрасно,— родственникам тоже нужна помощь, и они тоже достойны лучшей жизни, а потому с ними должна вестись отдельная серьезная работа. Об этом расскажем подробнее потом.

Итак, встреча состоялась. Кстати, она может произойти не только в кабинете психолога или врача. Это еще и встречи на группах Анонимных Алкоголиков, случайные встречи на улице с выздоравливающими алкоголиками — самые разные обстоятельства, в которых до употребляющего наркотики или алкоголь человека вдруг доносится весть, что есть возможность выздоровления. Все эти встречи тоже успешны, если они устроены по тем же принципам, только они «любители», а мы «специалисты», с нас спрос больше. Попав в контакт, наркоман или алкоголик каким-то краешком своего сознания понимает: выход все же есть. Правильно проведенная встреча пробивает броню отрицаний, и неожиданно для себя человек решает попробовать выздоравливать.

Отказ от употребления любых психоактивных веществ

Поразмыслив, наверное, вы согласитесь, что выздоровление предполагает отказ от любых веществ, изменяющих состояние сознания человека. Действительно, о каком выздоровлении можно говорить, если пациент «по средам» «чуть-чуть» пьет, или «по воскресеньям» покуривает травку?! Это понятно всем, но когда доходит до дела, тут же выясняется, что от снотворных он и не собирается отказываться, и «траву» он за наркотик не считает (как будто его мнение меняет природу «травы»!), и «корвалол — это же от сердца!». Удивительно, что нередко так же думают и его родственники. Поэтому нужно с самого начала прояснить: отказываться будем от ВСЕХ психоактивных веществ. Принять такое решение очень трудно, поэтому мы сразу выясняем, что для этого нужна помощь. Помощь нужна двух видов: вероятно, потребуется медицинская помощь в том, чтобы помочь пережить отмену наркотика, и уж точно — групповая поддержка в нескольких формах, чтобы трезвость не была мучительна. Поверить в это сначала трудно, но уже на первой-второй неделе трезвости наши пациенты с удивлением говорят, как впервые в жизни с отменой наркотика их обошла депрессия и мучительное состояние души, как удивительно помогли группы. Йо пока ещё у нашего новичка такого опыта нет, и ему придется поверить нам на слово.