Последствия злоупотребления опиоидами в социуме

Злоупотребление опиоидами сопровождается развитием широкого спектра инфекционных заболеваний, неинфекционного поражения внутренних органов и неврологических расстройств.

По данным NIDA (U. S. National Institute on Drug Abuse), злоупотребление запрещенными наркотиками в США служит причиной не менее чем 25 000 смертей ежегодно, а связанные с этим ежегодные экономические потери приближаются к 100 млрд долларов (Harwood et al., 1998; цит. по: O'Connor et al., 2000). Общие социальные потери, связанные с нелеченными случаями опиоидной зависимости в Торонто, в 1996 г. превысили 5 млн канадских долларов (Wall et al., 2000). Эти потери складывались из ущерба от преступлений, совершаемых потребителями наркотиков, расходов на содержание специальных подразделений правопорядка, а также затрат на лечение последствий злоупотребления опиоидами — вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции.

Поражение органов и систем у лиц, злоупотребляющих опиоидами, связано со следующими основными причинами: 1) нестерильное парентеральное введение наркотиков; 2) токсическое и местное раздражающее влияние наркотиков и загрязняющих примесей к ним на органы и ткани; 3) снижение иммунитета.

Нестерильное парентеральное введение различных ПАВ, вне зависимости от их фармакологических, токсикологических и наркогенных свойств, представляет собой главную причину возникновения сопутствующих наркомании инфекционных болезней и обусловливает принятое во многих странах понятие потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) (injection drug users, IDUs).

Снижение иммунитета у больных опийной наркоманией объясняется многими причинами. Не последнюю роль среди них играет прямое иммуносупрессивное влияние опиоидов.

Острая и хроническая опиоидная интоксикация способствует угнетению многих гуморальных и клеточных иммунных реакций, включая выработку антител, активность естественных киллеров, пролиферацию Т-лимфоцитов, экспрессию цитокинов, выработку интерферона и фагоцитарную активность. Экспериментальное введение опиоидов in vivo стимулирует процессы, вызывающие уничтожение иммунокомпетентных клеток (Chang, 1984; Novick et at., 1989; Vallejo et al„ 2004).

Наряду с иммуносупрессивным и иммуноцитоцитолитическим действием опиоиды могут проявлять и свойства клеточных протекторов. При введении морфина в культуры лимфоцитов, зараженные вирусом иммунодефицита обезьян, показано уменьшение клеточного апоптоза, лизиса лимфоцитов и продолжение репликации вируса (Suzuki etal.,2003).

Введение лабораторным животным некоторых ПАВ, в том числе героина, вызывает патологические изменения в нейронах, регулирующих иммунные реакции (Friedman, Eisenstein, 2004). Опиоиды ведут себя подобно цитокинам и воздействуют на иммунитет через центральные и периферические опиоидные рецепторы, вызывая каскад нейрохимических реакций, предположительно локализованных в нейронах гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси (Vallejo et al., 2004).

Некоторые исследователи полностью отрицают неблагоприятное влияние метадона и других опиоидов, применяемых в программах заместительной терапии. Подавление иммунитета является имманентным фармакологическим свойством морфина и его аналогов в той же мере, как и влияние этих препаратов на функцию внешнего дыхания, кишечную перистальтику и другие физиологические функции. Безусловно, иммунный статус у лиц с продолжительным пребыванием в метадоновых программах выше, чем у потребителей уличных наркотиков, однако полностью игнорировать влияние метадона на иммунитет мы не считаем правомерным. Доказано дозозависимое снижение иммунитета, обусловленное продолжительным употреблением метадона, у реципиентов метадоновых программ (Alonzo, Bayer, 2002).

Приведенные данные, а также результаты многих других исследований позволяют утверждать, что снижение иммунитета при злоупотреблении опиоидами в известной степени определяется их прямым нейротропным влиянием. Более того, недостаточно изученную, но несомненную роль в иммунных реакциях играет взаимодействие идентифицированных в последние годы опиоидных рецепторов иммунокомпетентных клеток с их эндогенными и экзогенными лигандами (Vallejo et at., 2004).

Необходимо отметить, что наши собственные клинические наблюдения и данные других отечественных авторов позволяют говорить об умеренной и средней степени соматоневрологической отягощенности опийной наркомании (Гехт и др., 2003; Дмитриева и др., 2003; Сиволап, 2004). В то же время результаты зарубежных исследований свидетельствуют о значительно более высоких частоте и тяжести поражения ЦНС и заболеваний внутренних органов у лиц, страдающих опиоидной зависимостью.

Сопоставимые эпидемиологические показатели в популяции больных наркоманией в России и западных странах распространяются лишь на основные инфекционные заболевания, характерные для ПИН — вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекцию.

По нашему мнению, выраженные расхождения отечественных и зарубежных данных о степени соматоневрологического отягощения опиоидной зависимости объясняются (в числе прочих причин) значительными различиями среднего возраста больных наркоманией в России и западных странах.

В то время как в США, Канаде и западноевропейских странах средний возраст больных близок к 40 годам (Amass etal., 1996; Manekelleretal.,2004; Sherman etal.,2004), в России и сопредельных государствах этот показатель примерно вдвое ниже. Относительно молодым возрастом и небольшой средней величиной продолжительности злоупотребления опиоидами объясняются относительно невысокие показатели (по сравнению с США и странами Европы) висцерального и неврологического отягощения опийной наркомании в российской популяции больных. Кроме того, можно предположить, что определенную роль в степени соматоневрологического отягощения опийной наркомании играет показатель выживаемости больных.

Очевидно также, что спектр и тяжесть сопутствующих опиоидной зависимости висцеральных и церебральных расстройств в той или иной степени зависит от применения программ заместительной терапии, причем последняя может играть в этом процессе двоякую роль. С одной стороны, устранение (пусть даже и частичное) фактора нестерильного парентерального употребления запрещенных наркотиков уменьшает инфекционную заболеваемость больных наркоманией. С другой стороны, метадоновые программы и аналогичные им подходы повышают выживаемость злоупотребляющих опиоидами лиц, а также — в ряде случаев — способствуют своего рода консервации опиоидной зависимости, что, возможно, служит причиной увеличения общей продолжительности употребления ПАВ и, следовательно, накопления висцеральных и неврологических расстройств.

Среди инфекционных болезней, сопутствующих злоупотреблению опиоидами, наиболее значимы как по частоте, так и по тяжести последствий, вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция. В США наиболее неблагоприятные эпидемиологические показатели в отношении ВИЧ-инфекции отмечены в афроамериканской субпопуляции потребителей наркотиков, что объясняется низким уровнем вовлечения и удержания больных в лечебных и профилактических программах, в частности в программах антиретровирусной терапии (Johnson et al„ 2002; Boyd et el., 2004).

Афроамериканским ПИН свойственны и другие сравнительно неблагоприятные показатели тяжести и течения опиоидной зависимости и сопутствующих ей психопатологических феноменов.

Распространенность отдельных инфекционных болезней неодинакова в различных возрастных группах больных наркоманией. При исследовании проблемы вирусных инфекций у реципиентов метадоновых программ оказалось, что максимальная распространенность вирусного гепатита С (92%) отмечается у пациентов 45-49 лет, а ВИЧ-инфекции (45%)— у больных 35-39 лет (Piccolo etal., 2002).

В связи с выраженными различиями в показателях среднего возраста ПИН в России и западных странах, приведенные данные не могут экстраполироваться на российскую популяцию больных наркоманией, однако дают представление о некоторых эпидемиологических закономерностях.

Некоторые исследования (Gyarmathy et al., 2002; Matos et al., 2004; Thorpe et al., 2004), а также наши собственные клинические данные показывают, что у лиц, систематически злоупотребляющих опиоидами, но никогда не вводивших наркотик инъекционным путем, реже, чем у ПИН, но также выявляются антитела к HBV, HCV и HIV-1. Предполагается, что основным путем вирусной трансмиссии у этой категории больных является незащищенный секс (Gyarmathy et al., 2002).