Поражение сердца и сосудов

Сердечно-сосудистые расстройства занимают третье место в структуре висцеральных поражений у больных алкоголизмом. Наиболее частые, ранние и наименее специфичные сердечно-сосудистые нарушения при злоупотреблении алкоголем — артериальная гипертензия и тахикардия, развивающиеся в структуре синдрома отмены алкоголя. Частота этих симптомов у пациентов с алкогольным абстинентным синдромом приближается к 100%.

Причинная связь между систематическим потреблением алкоголя и формированием гипертонической болезни (эссенциальной гипертензии) в настоящее время считается доказанной (O'Brien et al., 1999). Определенную роль в генезе острых гемодинамических сдвигов, сопровождающих синдром отмены алкоголя, играют электролитные нарушения, а именно снижение содержания ионов калия и магния в плазме крови. Поэтому, а также по другим причинам обязательным компонентом лечения острых состояний у больных алкоголизмом является коррекция электролитного состояния.

На более поздних стадиях алкоголизма возникают аритмии и алкогольная кардиомиопатия. Нарушения сердечного ритма могут возникать как в состоянии алкогольного опьянения, так и в структуре синдрома отмены алкоголя.

Часто как форма ассоциированных с употреблением алкоголя нарушений ритма в сочетании с артериальной гипертензией возникает состояние, обозначаемое в англоязычной литературе как «синдром праздничного сердца» («holiday heart syndrome»). По нашему мнению, в России подобные состояния, вызванные массивными кратковременными алкогольными эксцессами, служат нередкой причиной внезапной смерти относительно здоровых мужчин среднего возраста.

Алкогольная кардиомиопатия развивается при продолжительном (не менее 10 лет) массивном злоупотреблении алкоголем и чаще всего выявляется у мужчин 25—50 лет. Кардиомиопатия нередко формируется в ассоциации с ИБС. Систематическое злоупотребление алкоголем рассматривается в качестве одного из главных этиологических факторов кардиомиопатии в западных странах (Rubin, 1979).

Механизмы, лежащие в основе алкогольного поражения миокарда, не изучены. Известно, что характер питания и алиментарные нарушения не играют существенной роли в генезе кардиомиопатии (в отличие от некоторых других металкогольных расстройств). Предполагается, что один из патогенетических факторов — повреждение митохондрий кардиомиоцитов вследствие токсического действия уксусного альдегида (промежуточного метаболита этанола) (Cederbaum, Rubin, 1999).

Главное проявление болезни — поражение сердечной мышцы, которая становится большой и дряблой (дилятационная кардиомиопатия). Следствием дистрофических изменений миокарда становится развитие сердечной недостаточности.

По данным секционных исследований, у 90% умерших лиц, злоупотреблявших алкоголем, обнаруживаются такие признаки поражения сердца, как кардиомегалия с фиброзом миокарда и участками некроза. Гистологическое проявление кардиомиопатии гипертрофия кардиомиоцитов, сопровождающаяся набуханием митохондрий и внутриклеточным накоплением липидов и гликогена (Waldenstrom, 1998; Preedy et al., 1999).

К ранним симптомам алкогольной кардиомиопатии относятся затрудненное дыхание, сердцебиение, слабость, утомляемость, отеки стоп и лодыжек. По мере прогрессирования болезни и нарастания сердечной недостаточности отеки увеличиваются и в тяжелых случаях приобретают генерализованный характер. Алкогольная кардиомиопатия нередко осложняется нарушениями сердечного ритма и проводимости.

В начальных стадиях алкогольной кардиомиопатии возможно обратное развитие симптоматики с восстановлением сердечной функции при длительном воздержании от алкоголя. Далеко зашедшая дистрофия миокарда, осложненная сердечной недостаточностью, необратима даже в ремиссии алкоголизма. Смертность среди пациентов, страдающих алкогольной кардиомиопатией и не прекративших потребление алкоголя, достигает 80% (Preedy, Richardson, 1994).

Летальные исходы алкогольного поражения сердца и сердечной недостаточности составляют 15% смертности больных алкоголизмом (Peacock, 1990). Считается (нам эта точка зрения представляется небесспорной), что умеренное потребление спиртных напитков снижает заболеваемость ИБС и риск развития инфаркта миокарда и способствует повышению выживаемости больных, переживших острый инфаркт миокарда (Gronbaek et al., 2000; Brenner et al., 2001; Mukamal et al., 2003). В то же время злоупотребление алкоголем повышает риск развития сердечно-сосудистых катастроф, причем наиболее часто острый инфаркт миокарда и инсульт развиваются на следующий день после алкогольного эксцесса, на фоне похмельных расстройств и синдрома отмены алкоголя.

Известно, что, несмотря на интенсивное влияние таких факторов, как высокий уровень холестерина, гипергликемия, артериальная гипертензия и потребление животных жиров, во Франции смертность от сердечно-сосудистых заболеваний — самая низкая среди западных стран (в частности, она на 36% ниже, чем в США) (Brust, 2004). Отмеченное явление, получившее название «французский парадокс», принято объяснять высоким потреблением алкоголя в популяции (во Франции средняя величина этого показателя на душу населения составляет 48 г в день) (Renaud, Gueguen, 1998). В связи с этим не лишенным определенных оснований утверждением необходимо сделать следующие замечания. Во-первых, именно высокой величиной потребления алкоголя объясняются крайне неблагоприятные показатели распространенности АПП, и в том числе цирроза печени во Франции. Во-вторых, доминирующая роль именно потребления алкоголя, а не других факторов в низкой смертности от болезней сердца нуждается в доказательствах.

Другие последствия злоупотребления алкоголем

Помимо поражения нервной системы, печени, поджелудочной железы и сердечно-сосудистой системы, систематическое употребление алкоголя способствует развитию болезней желудочно-кишечного тракта. Самое раннее и наиболее распространенное гастроэнтерологическое заболевание у лиц, злоупотребляющих алкоголем, - алкогольный гастрит.

Поражение слизистой желудка и тонкого кишечника и нарушение всасывания пиши (синдром мальабсорбщш) рассматривается в качестве одной из главных причин алиментарного дефицита тиамина и других важных компонентов пищи, лежащего в основе алкогольной болезни мозга.

Систематическое злоупотребление алкоголем приводит к нарушениям почечной функции, эндокринным расстройствам, сексуальным дисфункциям и другим патологическим состояниям.

Злоупотребление алкоголем нередко способствует обострению кожных заболеваний. В частности, отмечена отчетливая связь между алкогольными эксцессами и обострением псориаза (Львов, 2005).

Гендерные различия при алкоголизме и алкогольной болезни. Проблема женского алкоголизма

Опыт многолетнего опыта наблюдения и лечения больных алкоголизмом обоих полов позволяет утверждать, что представление о злокачественном течении и «неизлечимости» женского алкоголизма относится к области клинических мифов. Ранее сходные мнения по этому вопросу высказывались В. Б. Альтшулером (1999) и другими авторитетными исследователями алкоголизма.

Несмотря на неправомерность бытующих представлений о половых различиях в прогредиентности и курабельности алкоголизма, отличия между мужчинами и женщинами в паттернах употребления алкоголя, а также мотивах, лежащих в основе этого употребления, все же существуют.

Вероятно, половые особенности алкоголизма в определенной степени объясняются особенностями психологических механизмов расстройств влечений у женщин и мужчин. В этом смысле большой интерес представляют результаты исследования (Goldbloom et ah, 1992), показавшего, что у 30% женщин с алкогольными проблемами в ходе психодиагностического тестирования выявляются признаки нарушений пищевого поведения, а у 27% женщин, обратившихся за помощью в связи с расстройствами пищевого влечения, тем же путем выявляются симптомы алкогольной зависимости.

Считается, что существенная особенность алкоголизма у женщин — более высокая, чем у мужчин, степень психологического неблагополучия. Женщины чаще, чем мужчины, объясняют пристрастие к алкоголю неудовлетворенностью своей жизнью, в том числе проблемами взаимоотношения с лицами противоположного пола. Необходимо заметить, что подобные наблюдения относятся к категории клинических впечатлений практических специалистов и нуждаются в статистической проверке.

С. В. Савельева (2006) высказывает предположение, что впечатление о психологическом своеобразии женского алкоголизма может объясняться особенностями реакций женщин на стресс. По ее мнению, женщинам в большей мере свойственны аффектиро- ванные реакции на незначительные, с точки зрения мужчин, происшествия и житейские неурядицы, и связанная с этим тенденция к формированию психогенных психопатологических образований.

Выделяют (Zuckerman, 1995) выделяет такие аспекты проблемы женского алкоголизма, как более выраженные физиологические эффекты этанола, более высокая, чем у мужчин, частота злоупотребления, связанного с эмоциональными переживаниями, и затрудненный характер получения врачебной помощи.

Отмечена связь между тяжестью алкогольной зависимости у женщин и перенесенным в детском или подростковом возрасте сексуальным или физическим насилием (Hurley, 1991;Swettetal., 1991).

Можно высказать предположение, что половые различия в клинических проявлениях алкоголизма определяются не столько закономерностями развития и течения болезни, сколько отличиями мужской и женской психологии. Кроме того, определенную роль могут играть половые различия гормональных профилей и недостаточное обезвреживание этанола у женщин на этапе пресистемного метаболизма, что сказывается не столько на течении алкоголизма, сколько на опережающем развитии (характерном не для всех случаев) проявлений алкогольной болезни.

Можно предположить, что в распространенности женского алкоголизма определенную роль играют культурально обусловленные представления о роли женщины в семье и обществе и ограничивающее влияние среды. В традиционалистских странах низкие (по сравнению с европейскими странами) общие эпидемиологические показатели злоупотребления алкоголем сопровождаются исчезающе малой распространенностью женского алкоголизма.

А. Ю. Егоров (2005), характеризуя возрастные особенности алкоголизма, большое значение придает фактору одиночества у пожилых пациентов. Несомненная заслуга автора — выделение такого типологического варианта болезни, как «вдовий алкоголизм».

Возрастные и половые особенности клинических проявлений и течения алкоголизма подробно рассмотрены А. Ю. Егоровым в специальной главе настоящего руководства.

Чрезвычайно интересен и далек от разрешения вопрос о тендерных соотношениях при алкогольном поражении нервной системы. Известно, что эти соотношения значительно различаются при разных формах металкогольных расстройств: например, алкогольная полиневропатия наблюдается с примерно одинаковой частотой у мужчин и женщин с некоторым перевесом в сторону последних, тогда как алкогольная дегенерация мозжечка у мужчин встречается в 3,6 раза чаще, чем у женщин (Дамулин. 2005).

Труден для понимания феномен реверсии тендерных соотношений при корсаковском психозе, происшедшей в течение последнего столетия. Примечательно, что среди шести пациентов, клинические наблюдения которых рассмотрены С. С. Корсаковым (1889) в статье о токсемической психической церебропатии, было пять женщин и один мужчина. А. Я. Кожевников (1891) описывает случаи развития алкогольного паралича у пяти больных, в числе которых было две женщины. Е. Bleuler (1920), не приводя точных количественных данных, сообщает о значительном преобладании женщин среди больных с корсаковской болезнью.

Е. Bleuler (1920) объясняет более высокую частоту корсаковского психоза у женщин в эпоху его клинической деятельности пристрастием слабого пола к ликерам, добавляя. что «ликеры, как известно, причиняют неврит». Роль особых этиологических факторов в данном вопросе, как и вообще в вопросах металкогольных психозов, представляется нам сомнительной. Единственным типом металкогольных психических расстройств, где можно предполагать действие особой (эндемичной) причины мозгового поражения, является. по нашему мнению, болезнь Маркиафавы— Биньями. Однако наиболее примечательно в приведенном Е. Bleuler пассаже недвусмысленное указание на явное преобладание женщин среди больных с корсаковским психозам, что соответствует данным других современных ему исследователей.

Современные авторы, напротив, указывают на более высокую частоту развития корсаковского психоза у мужчин (Шумский, 1999; Иванец, Винникова, 2002). Уже R. Wyss (1967) сообщаете крайне редком развитии металкогольных психозов у женщин. Авторы этой главы, наблюдавшие достаточно большое количество случаев корсаковского психоза, располагают лишь единичными наблюдениями женщин, страдающих хроническими формами корсаковской болезни.

Известно, что алкогольная энцефалопатия развивается у женщин опережающими темпами по сравнению с мужчинами. Последнее принято объяснять, наряду с друз ими причинами, отсутствием или недостаточным количеством в женском организме алкогольдегидрогеназы желудочной локализации. Благодаря этому концентрация этанола в крови и, следовательно, его нейротоксическое и висцеротоксическое влияние у женщин выше, чем у мужчин, при равных принятых внутрь количествах спиртных напитков (Hobbs et al., 1996). В то же время, несмотря на относительно раннее развитие энцефалопатии у женщин, тяжелые металкогольные когнитивные нарушения у мужчин развиваются достоверно чаще. Вопрос о причинах отмеченного резкого изменения тендерных соотношений при алкогольных энцефалопатиях, происшедшего со времен С. С. Корсакова, очевидно, относится к кругу далеких от разрешения вопросов мезалкогольной церебральной патологии.