Оценка результатов вмешательства

Оценка результатов вмешательства должна проводиться на основе клинически релевантных критериев эффективности, которые делятся на первичные и вторичные. Иными словами, эффективность вмешательства должна оцениваться в первую очередь на основании показателей, являющихся «мишенями» для исследуемого метода лечения. Например, применение налтрексона при опийной наркомании нацелено на поддержание ремиссии, т. е. при исследовании этого препарата показатели ремиссии первичны и должны рассматриваться в качестве основных при вмешательстве и статистической обработке данных. Такие признаки, как тревога и депрессия, хотя и могут снижаться у больных, стабилизированных на налтрексоне, но в описываемом исследовании играют второстепенную роль в оценке эффективности терапии, т. е. являются вторичными критериями. При изучении эффективности применения антидепрессантов для стабилизации ремиссии у больных опийной наркоманией депрессия и тревога, напротив, относятся к первичным показателям, а достигнутая на основе коррекции аффективных нарушений продолжительность ремиссии — ко вторичным.

Оценку выраженности симптоматики следует проводить с помощью общепризнанных надежных объективных и валидных клинических шкал, опросников и тестов. К наиболее распространенным общепринятым методикам в наркологии относятся такие, как индекс тяжести зависимости, специальные тесты для оценки патологического влечения к алкоголю и наркотикам, опросники, позволяющие оценить выраженность проблем, обусловленных злоупотреблением алкоголем, и многие другие. При этом очень важно использовать признанные во всем мире валидные апробированные методики. Например, при исследовании патологического влечения к алкоголю целесообразно применять четыре признанные в мире шкалы измерения степени интенсивности влечения: обсессив-но-компульсивную, пенсильванскую, опросник потребности в алкоголе, а также визуальную аналоговую шкалу. Для оценки симптоматики алкогольного абстинентного синдрома большинство исследователей используют шкалу CI WA, а для общей клинической характеристики наркологического больного — индекс тяжести зависимости.

Все используемые диагностические методики должны пройти валидизацию в той языковой и культурной среде, где их планируется применять. Это особенно важно потому, что при переводе опросников на другой язык их диагностические свойства могут отличаться от оригинала. Главные характеристики диагностических тестов — их чувствительность и специфичность. Чувствительность теста определяется как доля лиц с положительным результатом теста в популяции с изучаемым заболеванием. Высокочувствительные тесты редко пропускают случаи заболевания и чаще применяются для первичного скрининга. Специфичность диагностического теста — это доля лиц с отрицательным результатом теста в популяции без данного заболевания. Высокоспецифичные тесты редко дают ложноположительные результаты, т. е. обладают высокой селективностью. Обычно такие диагностические методы применяют для исключения заболевания у данного пациента.

Очень важный компонент оценки результатов клинических исследований в наркологии — объективизация клинических данных с помощью лабораторных методов исследования. Так, ремиссия у больного алкоголизмом должна быть отмечена не только со слов самого пациента или его родственников, но и подтверждена с помощью биохимических тестов — карбоксидефицитного трансферрина или гамма-глутамилтрансферазы. Контроль ремиссии у наркозависимых проводится с помощью иммунохимических тестов на содержание наркотиков в моче. При отсутствии регулярного еженедельного контроля с помощью биохимических методов информацию о ремиссии нельзя рассматривать как достоверную.

Оценка результатов исследования должна проводиться в определенных временных точках. Периодичность измерений зависит от предмета исследования. Так, при ААС состояние пациента желательно оценивать один или даже два раза в день в силу довольно быстрой динамики этого состояния. При контроле ремиссии у наркозависимых ее биохимический контроль с помощью стрип-тестов на наркотики в моче необходимо проводить раз в неделю, что обусловлено периодом чувствительности данных тестов. Некорректным с точки зрения доказательной медицины представляется определение длительности ремиссии на основе катамнестических сведений, собранных спустя длительное время (полгода, год) после завершения лечения на основе информации, полученной от самих больных или их родственников.

Неотъемлемый компонент клинического исследования, особенно значимый для наркологии в силу упомянутого в начале данной статьи большого влияния социокультурных факторов, — учет наиболее значимых ковариат — факторов, оказывающих влияние на результаты лечения. Например, при исследовании эффективности лечения алкоголизма большое значение имеют такие ковариаты, как реабилитационный фон, ситуация в семье пациента и на производстве, исходная установка больного на трезвость, другие социальные и личностные факторы. Квантифицированная оценка всех подобных факторов с использованием их при проведении статистического анализа в качестве ковариат позволяет получить более достоверные результаты. В последнее время много внимания Уделяется биологическим и, в частности, генетическим факторам. Так, недавно было показано, что налтрексон существенно более эффективен при лечении алкоголизма у лиц, являющихся носителями строго определенных аллелей генов, кодирующих один из подтипов опиатных рецепторов. Тщательный учет ковариат помогает идентифицировать Фуппы респондентов, т. е. пациентов, положительно отвечающих на этот метод лечения, также установить связь таких факторов с величиной терапевтического эффекта.

Первичные данные, получаемые в ходе исследования, организуются в виде компьютерных баз данных. На этом этапе часто применяется т. н. метод «двойного ввода» (double tr V), когда одни и те же данные параллельно вводят два оператора, периодически осуществляя автоматическое сравнение обеих баз данных при помощи специальных про-Рамм для выявления ошибок ввода. Этап статистической обработки данных в настоящее время, с появлением мощных статистических программных пакетов, не требует °Лько времени и сил, как прежде. Однако на этом этапе возможны ошибки, в первую Середь вследствие неправильно выбранного метода анализа. Довольно часто отечественные исследователи ограничиваются использованием t-критерия Стьюдента, подсчетом коэффициентов корреляции, расчетом частотных таблиц, упуская из виду весьма существенные ограничения применения этих методов. Другая крайность — увлечение сложными методами многомерной статистики, интерпретация результатов которых без консультации специалиста часто приводит к ошибочным выводам. Для корректной статистической обработки данных клинических исследований целесообразно использовать стандартные методы их анализа, наиболее употребительные в клинических исследованиях: многофакторный дисперсионный анализ, регрессионный анализ, анализ выживаемости, факторный анализ и др. Кроме того, необходимо привлекать специалиста по биостатистике уже на начальном этапе работы к разработке плана клинического исследования для определения необходимой мощности выборки (количества испытуемых) с учетом вариабельности изучаемых переменных и особенностей дизайна исследования. Соблюдение этических принципов — неотъемлемый атрибут клинических испытаний по принципам GCP, которому уделяется особенно много внимания. Основными этическими принципами проведения исследований в доказательной медицине являются следующие:

• получение информированного согласия пациента на участие в исследовании. Информированное согласие включает в себя подробное описание целей и методов исследования, групп испытуемых, особенностей действия изучаемых препаратов, возможных рисков, а также позитивных сторон участия в исследовании. Подчеркивается, что согласие на участие в исследовании должно быть абсолютно добровольным;
• конфиденциальность персональных данных, включая защиту данных от несанкционированного доступа;
• определение стимулов участия в программе, в том числе в виде денежного вознаграждения. Специально рассматривается отношение «риск/польза», позволяющее более формализованно определить соотношение позитивных аспектов и рисков участия больных в клиническом испытании;
• одобрение этического комитета требуется во всех случаях испытаний лекарственных препаратов и прочих исследований на людях.

В последнее время в отечественной научной литературе особенно обострились дискуссии о том, что результаты двойных слепых рандомизированных клинических испытаний не могут быть прямо перенесены в реальную клиническую практику. В качестве аргументов обычно упоминается создание «искусственных», «лабораторных» условий при проведении испытания, изменяющих «истинную» реакцию пациента на проводимое лечение; задание жестких критериев включения-исключения, якобы не позволяющих обобщить результаты для широкого спектра патологии, с которым сталкивается врач в своей практике; трудности квантифицированной оценки симптомов болезни и показателей эффективности лечения; невозможность обнаружения неожиданных эффектов лечения, заранее не включенных в перечень оцениваемых параметров и др.

Действительно, исследования в парадигме доказательной медицины отличаются определенной формализованностью и «модельностью», но эти качества— неотъемлемые свойства любого научного эксперимента. Пренебрежение ими неизбежно ведет к ослаблению строгости выводов. В этом случае любой критически мыслящий клиницист увидит элементы субъективизма и предвзятости в подобном исследовании. Результаты исследования, не соответствующего строгим научным принципам, теряют универсальность, т. к. они привязаны к уникальным условиям данного клинического наблюдения.

Только стандартизировав и формализовав условия эксперимента (в том числе и клинического), мы можем выявить определенные объективные закономерности и взаимосвязи, существующие в природе. И пусть полученный результат эксперимента будет отвечать на узкий конкретный вопрос, поставленный при проведении данного конкретного исследования, но этот результат будет объективным и воспроизводимым (при воспроизведении условий этого эксперимента), он будет тем маленьким, но твердым кирпичиком, из каких постепенно складывается величественное здание научной картины мира и технологического прогресса. По мере накопления таких объективных знаний и усовершенствования методов исследования (включая в том числе и методы квантифицированной оценки симптомов болезней) мы будем постепенно приближаться к все более глубокому пониманию и самой патологии, и подходов к ее эффективному лечению.

Следование принципам доказательной медицины необходимо также для интеграции отечественной медицины вообще и наркологии в частности в мировое медицинское научное сообщество. К сожалению, сегодня большинство научных медицинских журналов и оргкомитетов конференций не принимает к рассмотрению материалы исследований, выполненных без соблюдения данных принципов, ведь сама доказательная медицина рассматривается в качестве синонима научной медицины.