Острые психозы при опиойдной зависимости

В классических описаниях клиники и психопатологии опийной наркомании (Бориневич, 1963; Пятницкая, 1975; Морозов, Боголепов, 1984; Пятницкая, 1994) об острых психозах практически нет упоминаний, либо они рассматриваются в качестве редкого осложнения ОАС (Стрельчук, 1956).

Сообщения последних лет позволяют рассматривать развитие острых психозов при отмене опиоидов у зависимых лиц как характерное или, по крайней мере, нередкое клиническое явление (Стрелец, Уткин, 1998; Линденбаум, 2000; Тихомиров и др., 2001; Dalmau etal., 1999). По нашим данным, при неадекватном использовании психотропных средств острые психозы могут развиваться во время острой отмены опиоидов у 10% больных (Сиволап, 2003).

Психотические состояния манифестируют в период максимальных проявлений абстинентного синдрома, обычно на 2—4-й дни отмены наркотика (в чем, наряду с некоторыми другими признаками проявляется их сходство с алкогольными психозами). Как и при алкогольных делириях, помрачение сознания чаще развивается вечером или ночью.

Симптоматика острых психозов типична для делириев и не имеет специфических черт, патогномоничных для опиоидной зависимости (единственной специфической характеристикой можно, видимо, считать «наркоманическую» фабулу психотических переживаний).

В основе острых делириев при опийной наркомании лежит взаимодействие двух факторов: абстинентного и фармакогенного (обусловленного неадекватным применением психотропных средств с выраженной холинолитической активностью). Изолированное действие любого из этих факторов не приводит к развитию психозов, поэтому тщательный подбор лекарственных препаратов и исключение антихолинергических средств из лечебных схем позволяет предельно минимизировать частоту острых делириев при опийной наркомании.

Острые абстинентные психозы у больных опийной наркоманией характеризуются относительно доброкачественным течением и благоприятным исходом. Проявления относительно доброкачественного течения этих психозов — следующие признаки, отличающие их от delirium tremens potatorum:

• отсутствие типичных для алкогольного делирия наплывов зрительных галлюцинаций и выраженного психомоторного возбуждения;
• отсутствие характерных колебаний аффекта («боязливой веселости», по Жислину, 1965);
• отсутствие тяжелых висцеральных и неврологических осложнений;
• отсутствие гипертермии центрального генеза;
• наклонность к спонтанной (и тем более терапевтической) редукции;
• отсутствие продромальных судорожных припадков и исходов в энцефалопатию корсаковского типа.

Наряду с делирием в период острой отмены опиоидов могут развиваться острые психозы параноидного типа. Параноидные расстройства чаще встречаются у больных среднего и старшего возраста с большой продолжительностью употребления ПАВ и значительным соматоневрологическим отягощением наркомании.

В период госпитального лечения, на высоте ОАС, у больных вначале появляется «параноидная настроенность» (Пятницкая, 1994), а затем и убеждение в том, что сотрудники клиники «подкуплены», хотят их умертвить, в том числе и с целью получения донорских органов, либо отправить в тюрьму.

Подобно делириям, параноидные психозы развиваются на фоне острой отмены опиоидов. Как и делириозные психозы, параноидные состояния имеют транзиторный характер, но могут продолжаться в течение нескольких дней, до полного купирования абстинентного синдрома, с периодическим затухающим возобновлением резидуальной персекуторной симптоматики в постабстинентном периоде.

Нами выделены следующие факторы риска развития острых абстинентных психозов у больных опийной (героиновой) наркоманией (Сиволап, Савченков, 2005):

• злоупотребление алкоголем в анамнезе (особенно в сочетании с перенесенными металкогольными психозами);
• сопутствующее опиоидной зависимости злоупотребление препаратами снотворно-седативной группы или дифенгидрамином (димедролом);
• органическое поражение мозга травматической или другой этиологии;
• большая продолжительность наркомании, зрелый и пожилой возраст больных;
• острые воспалительные заболевания в период ОАС.

В качестве одного из факторов, провоцирующих абстинентные психозы при опийной наркомании, рассматривается использование трамадола (трамала) в схемах лечения синдрома отмены (Малин, Костицын, 2001).

Можно предположить, что способность трамадола вызывать помрачение сознания связана с его агонистическим воздействием на а-тип опиоидных рецепторов. Нейротоксические свойства трамадола, сближающие его с меперидином, находят отражение в отмеченной А. И. Ланеевым (2004) способности данного препарата снижать порог судорожной готовности.

Развитие психозов у больных опийной наркоманией при отмене опиоидов, ранее считавшееся нехарактерным, возможно, в определенной степени следует объяснять па-томорфозом болезни, отмечаемым в последнее десятилетие (Чирко, Демина. 2002).

Примечательно, что абстинентная симптоматика по миновании острого психоза нередко бывает сглаженной, а то и вовсе отсутствует. Таким образом, можно считать, что психоз играет роль «обрывающего» фактора по отношению к синдрому отмены, уподобляясь в этом отношении ускоренной опиоидной детоксикации или биологическим подходам к купированию ОАС. Можно предположить, что в основе обрыва синдрома отмены лежит тяжелый нейрофизиологический стресс, или, точнее, острая церебральная недостаточность, развивающаяся как при делириозном помрачении сознания, так и при введении налтрексона на фоне высокой толерантности к опиоидам и возникающем при этом мгновенном полярном изменении функционального состояния опиоидных рецепторов.

Существуют подходы к лечению опийной наркомании, основанные на преднамеренной провокации делирия (Гофман, Лошаков, 1985). Цель этих подходов, рассматриваемых ниже, — сокращение продолжительности ОАС и подавление влечения к наркотикам.