Клинические категории, характеризующие опиоидную зависимость

Эксперты ВОЗ J. F. Kramer и D. С. Cameron еще в 1975 г. выделили следующие особенности злоупотребления опиоидами, актуальные и в наши дни: 1) нарастающая толерантность к фармакологическому действию; 2) быстрое формирование физической зависимости от наркотика; 3) выраженный психический компонент наркотической зависимости.

Толерантность к опиоидам представляет собой феномен, возникающий при их повторном употреблении, и проявляется уменьшением или отсутствием эффекта при использовании ранее эффективной дозы. Для получения ранее достигавшегося действия требуется увеличение дозы вещества.

Толерантность к наркотикам — это динамический параметр, он может изменяться как в сторону повышения, так и в сторону снижения на различных этапах злоупотребления ими. Скорость формирования толерантности нарастает при увеличении продолжительности контакта вещества с рецепторами и повышении его плазменной концентрации. Толерантность может быть частичной или полной. Она практически не развивается к таким эффектам опиоидов. как сужение зрачка и запор.

Изучение психопатологии расстройств невротического спектра у больных опийной наркоманией позволяет высказывать предположение о диссоциированном характере толерантности копиоидам при продолжительном злоупотреблении ими: толерантность к психотропным эффектам героина имеет более высокие величины, чем толерантность к его обезболивающему действию (Сиволап, 2002).

Опиоидная зависимость в подавляющем большинстве случаев характеризуется хроническими нарушениями сна. Героин (или другие опиоиды) при систематическом злоупотреблении позволяет больным преодолевать синдром отмены и испытывать наркотическое опьянение, но он недостаточен для нормального засыпания. Дефицит снотворного действия наркотика при его удовлетворительной способности к устранению абстинентных болей формирует у больных наркоманией потребность в сочетанном злоупотреблении опиоидами и лекарственными препаратами снотворно-седативной группы. Наиболее часто наблюдается сочетанное злоупотребление опиоидами и производными бензодиазепина, реже — употребление ацетилированных препаратов снотворного мака и дифенгидрамина (димедрола).

Нарастающая толерантность к психотропному и обезболивающему действию опиоидов служит главной причиной повышения дозы вводимого наркотика и является, таким образом, необходимым (но не достаточным) условием формирования опиоидной зависимости.

Как правило, толерантность к отдельным агонистам опиоидных рецепторов носит перекрестный характер (этим объясняется, например, недостаточный эффект трамадола или препаратов смешанной опиоидной активности в купировании абстинентною синдрома при высокой толерантности больных наркоманией к героину или другим «уличным» опиоидам).

Лечебные мероприятия, проводимые в наркологической клинике при купировании синдрома отмены опиоидов, в первую очередь направлены на снижение, а затем и полное устранение толерантности к опиоидам (если не предполагается включение пациентов в программы длительной заместительной терапии).

Практическое исчезновение толерантности к опиоидам констатируется при адаптации больных к антагонистам опиоидных рецепторов (налоксону и налтрексону) и отсутствии реабстинентных реакций при их повторном назначении.

Некоторые больные наркоманией, обращаясь за врачебной помощью и декларируя намерение полностью прекратить употребление наркотика, ставят перед собой задачу снижения толерантности к нему для уменьшения ежедневно потребной дозы (подобные мероприятия на сленге больных обозначаются как «омоложение» и «сброс дозы»). В основе этой мотивации обычно лежат такие мотивы, как желание преодолеть ежедневно развивающийся мучительный синдром отмены, страх перед передозировкой наркотика, стремление к снижению общей тяжести наркотической зависимости, а также экономические соображения.

Физическая зависимость представляет собой функцию, обусловленную дозой и продолжительностью употребления опиоидов. Главное проявление физической зависимости от наркотика — развитие синдрома отмены после прекращения его действия. Именно физической зависимостью от опиоидов и необходимостью предотвращения (или устранения) абстинентной симптоматики определяется потребность в их регулярном употреблении.

Психическая зависимость от опиоидов определяется интенсивным и нередко непреодолимым желанием регулярного употребления наркотика для получения удовольствия и устранения неприятных ощущений.

Появление психической зависимости от опиоидов всегда предшествует возникновению физической зависимости. В зрелых стадиях болезни отделить психический и физический компоненты опиоидной зависимости, а также установить иерархичность их соотношения весьма трудно.

Мощную основу как психического, так и физического аспекта наркотической зависимости составляет подкрепляющее действие опиоидов (reinforcing effect), обусловленное как их прямыми фармакологическими эффектами, так и влиянием на гипотетическую церебральную «систему вознаграждения» (reward system).

Выделяется два вида подкрепляющего действия наркотиков — положительное и отрицательное.

Положительное подкрепление (positive reinforcement) определяется характерными центральными эффектами опиоидов — ощущением эйфории, покоя, безмятежности и «беспроблемности». Положительное подкрепляющее действие опиоидов создает почву для т. н. первичного патологического влечения к ним.

Отрицательное подкрепление (negative reinforcement) заключается в способности опиоидов устранять неприятные психические и физические феномены — боль, бессонницу, плохое настроение и пр. Лица с опиоидной зависимостью часто мотивируют очередное употребление наркотика желанием избавиться от неприятных психических переживаний или плохого физического самочувствия. Подобные мотивации лежат в основе вторичного патологического влечения к опиоидам. Аналогичное соотношение аддиктивных феноменов отмечается не только при опиоидной зависимости, но и при зависимости от других ПАВ.

В развитии рецидива у больных опийной наркоманией играют роль как положительное подкрепляющее действие опиоидов (стремление к получению удовольствия как основа первичного влечения к ПАВ), так и отрицательное подкрепляющее действие (стремление к избавлению от различных проявлений физического или психического дискомфорта как основа вторичного влечения).

Испытывая влечение к наркотику в период ремиссии, больные наркоманией нередко мотивируют возобновление употребления ПАВ теми или иными проявлениями психического или физического дискомфорта, что указывает на определенную условность подразделения аддиктивных мотиваций на первичные и вторичные формы.

Влечение к наркотику (особенно первичное влечение, направленное на поиск удовольствия) представляет собой стойкий психопатологический феномен, отражающий характерную и нередко тяжелую деформацию личности у потребителей ПАВ. Этот феномен плохо поддается фармакологическому воздействию, что объясняет (наряду с другими причинами) низкую курабельность опийной наркомании и других заболеваний аддиктивного круга.